先天性副腎皮質過形成

総論

CAHはステロイド合成経路上の酵素欠損により、コルチゾール合成が障害される常染色体劣性遺伝疾患の総称。コルチゾール低下によるネガティブフィードバック解除でACTHが上昇し、副腎皮質が過形成となる。欠損酵素の種類により上流ホルモンの蓄積と下流ホルモンの欠乏が生じる。

21-水酸化酵素欠損症の病態

21-水酸化酵素はプロゲステロン→11-デオキシコルチコステロン(DOC)、17-OHプロゲステロン→11-デオキシコルチゾールへの変換を触媒する。欠損すると：

• 上流に蓄積 — 17-OHプロゲステロン(17-OHP)↑↑ → アンドロゲン経路へ流入 → DHEA・アンドロステンジオン・テストステロン↑
• 下流が欠乏 — コルチゾール↓ → ACTH↑(フィードバック解除) → 副腎過形成
• アルドステロン欠乏(塩類喪失型) — ミネラルコルチコイド経路も障害 → Na喪失・K貯留

病型分類

鑑別のポイント

21-水酸化酵素以外の酵素欠損も国試・専門医試験で問われる。高血圧の有無と男性化の有無の組み合わせで主要3病型を鑑別できる。鍵は11-デオキシコルチコステロン(DOC)の蓄積（鉱質コルチコイド作用 → 高血圧）と、アンドロゲン経路への流入の有無（男性化）である。

臨床像

• 女性新生児の外性器男性化 — アンドロゲン過剰により陰核肥大・陰唇癒合。性分化疾患(DSD)として出生直後に発見されることも。
• 男性新生児 — 外性器は正常のため見落とされやすく、塩類喪失型クリーゼで発見されることがある。
• 塩類喪失型クリーゼ — 生後2〜4週に嘔吐・体重減少・低Na・高K・脱水・ショック。
• 早発思春期・最終身長低下 — アンドロゲン過剰により骨端線が早期閉鎖。
• 副腎偶発腫瘍(成人例) — 治療不十分な長期例でACTH刺激による副腎過形成結節が発見されることがある。

診断

治療

• グルココルチコイド補充 — ヒドロコルチゾン(小児)またはプレドニゾロン(成人)。ACTH抑制によりアンドロゲン過剰を抑制することが治療の主眼。
• 鉱質コルチコイド補充(塩類喪失型) — フルドロコルチゾン + 食塩補充(乳児期)。
• 急性クリーゼ対応 — 生食静注 + ヒドロコルチゾン100 mg/m² iv。副腎不全クリーゼと同様の対応。
• 外科的治療 — 女性化外性器の形成術(陰核形成・膣形成)。時期・術式は専門施設で慎重に判断。
• モニタリング — 17-OHP・アンドロステンジオン・身長・骨年齢を定期フォロー。過剰治療(クッシング様)にも注意。

過去問