総論
副腎偶発腫瘍(Adrenal Incidentaloma)とは、副腎疾患を疑わせる症状・所見がない状態で画像検査中に偶然発見される1 cm以上の副腎腫瘤と定義される。大多数は非機能性腺腫(約70〜80%)であるが、機能性病変や悪性腫瘍が混在するため系統的な評価が必要。
原因と頻度
| 病変 | 頻度 | 機能 |
|---|---|---|
| 非機能性腺腫 | 約70〜80% | なし |
| サブクリニカルクッシング症候群 | 約5〜10% | コルチゾール軽度過剰 |
| 褐色細胞腫 | 約5% | カテコラミン過剰 |
| 原発性アルドステロン症 | 約1〜2% | アルドステロン過剰 |
| 副腎癌 | 約2〜5% | 機能性/非機能性 |
| 転移性腫瘍 | 約2〜5% | なし(通常) |
| 骨髄脂肪腫・囊胞など | 数% | なし |
機能評価
血漿または尿中メタネフリン分画測定。陽性なら機能評価・局在診断へ。
デキサメサゾン1 mg夜間抑制試験。翌朝コルチゾール >1.8 μg/dL で自律性コルチゾール分泌を示唆。典型的なクッシング徴候がなくても心血管リスクが上昇するため重要。
ARR(アルドステロン/レニン比)測定。高血圧や低カリウム血症を伴う場合に施行。
悪性評価 — 画像特性
副腎腺腫は脂質が豊富なため、単純CTで低吸収値(低HU)を示す。悪性腫瘍・転移はHU値が高く、洗い出し(washout)が悪い。
| CT所見 | 良性示唆 | 悪性/要注意 |
|---|---|---|
| 単純CT HU値 | ≤10 HU(脂質豊富腺腫) | >10 HU |
| 腫瘍径 | <4 cm | ≥4 cm(悪性リスク↑) |
| 絶対washout(造影後) | ≥60% | <60% |
| 相対washout | ≥40% | <40% |
| 辺縁・内部 | 整・均一 | 不整・不均一・壊死 |
管理方針
- 機能性病変 — 病態に応じた治療(PAへの手術/内科、亜臨床性CSへの経過観察or手術、PHEOへの手術)。
- 悪性示唆所見あり(≥4 cm、HU高値など) — 副腎摘除術。術前に必ず褐色細胞腫・転移を除外。
- 非機能性・良性示唆(<4 cm、HU≤10) — 1・2・5年後のCTフォローと機能評価を繰り返す。増大(年間0.8 cm以上)や機能獲得があれば切除を検討。
- 転移性腫瘍疑い — 原発巣の検索と生検(褐色細胞腫除外後に施行)。
過去問
60 歳の女性。健診の腹部超音波検査で右副腎腫瘍を指摘され来院した。3 年前から高血圧症と糖尿病で自宅近くの診療所に通院中であり、内服薬は段階的に増量されている。身長 163 cm、体重 64 kg。体温 36.2 ℃。脈拍 60/分、整。血圧 156/90 mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98 %（room air）。満月様顔貌、中心性肥満および腹部・大腿部の皮膚線条を認めない。両側下腿に圧痕性浮腫を認める。血液生化学所見：空腹時血糖 148 mg/dL、HbA1c 7.4 %（基準 4.9〜6.0）、Na 138 mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 102 mEq/L、副腎皮質刺激ホルモン〈ACTH〉6.2 pg/mL（基準 60 以下）、コルチゾール 14.0 μg/dL（基準 5.2〜12.6）。腹部 CT の冠状断像を別に示す。
この患者における副腎腫瘍の評価で有用なのはどれか。2 つ選べ。
- aCRH 負荷試験
- bインスリン負荷試験
- cデキサメタゾン抑制試験
- d副腎皮質シンチグラフィ
- e75 g 経口ブドウ糖負荷試験
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正解：c・d